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Zur Entwicklung der Psychoanalyse

psychomed 7, 253-256, 1995

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Ein eigenartiges Bild bietet sich heute dem Betrachter, der auf ein Jahrhundert zurückblickt, das begann, als S. Freud seine Funde und deren theoretische Verarbeitung veröffentlichte. Daß mit den Freudschen Entdeckungen eine grundlegend neue Richtung in der Psychologie begann, für die der Psychiater Bleuler den Terminus „Tiefenpsychologie“ prägte, dürfte unbestritten sein. Was danach geschah, ist nicht nur ein spannendes Kapitel Wissenschaftsgeschichte, es ist Kulturgeschichte schlechthin. Hier soll jedoch nur die medizinische Seite, daß heißt, die „tiefenpsychologische“ Psychotherapie (TP) und die sie bestimmenden Faktoren untersucht werden, von denen die Theorieentwicklung, die Institutionalisierung durch Einbindung in die gesetzliche Krankenversicherung und die Einführung als Lehrfach in das Medizinstudium die bedeutsamsten sein dürften.

Theorieentwicklung

Die Ablehnung durch die offizielle Wissenschaft, vor allem durch die Psychiatrie, veranlaßte Freud seine Ideen durch Organisierung einer privaten „Bewegung“ zu verbreiten, die sich ausschließlich auf seine Person und natürlich auch auf deren außerwissenschaftliche Motive gründete.

Sein Werk, eine Theorie des „Unbewußten“, daß er als „Psychoanalyse“ bezeichnete, ist nicht als ein einmaliger Wurf entstanden. Freud hat daran sein Leben lang gearbeitet. Als Systemdenker war er stets bestrebt, Ordnung in die Fülle sich ständig mehrender Tatsachen zu bringen, Altes mit Neuem zu verknüpfen, ohne zu verwerfen, um die Einheitlichkeit und Geschlossenheit seines Gedankengebäudes zu sichern. Möglich war dies allerdings nur dadurch, daß er viele seiner Begriffe u. U. mehrmals neu definierte, um sie als passende Bausteine in seine Theorie einfügen zu können. Wer sich heute seinem Werk nähert, steht daher zuerst vor dem Problem der Mehrdeutigkeit von Termini, das er nur mit Hilfe einführender Wörterbücher lösen kann, sofern er nicht Freuds Theorieentwicklung durch sein umfangreiches Werk hindurch selbst verfolgen will. Eine weitere Schwierigkeit ist die Tatsache, daß Freud – seinem Denkstil entsprechend – gleichzeitig Empirie und Theorie mitgeteilt hat. Verbunden mit einer die Vorstellbarkeit erleichternden räumlichen und physikalischen Metaphorik schuf er ein Theoriegebäude, das den Zusammenhang mit den beobachteten Tatsachen oft nicht mehr erkennen läßt.
Es tut sicherlich seiner Bedeutung keinen Abbruch, wenn wir heute feststellen, daß Freud auf dem Weg von der Wahrnehmung und Beobachtung des denkunabhängigen Gegenstandes über Begriffsbildung, Benennung, Hypothese zur Theorie an der Begriffsbildung scheiterte.

Wie alle Systemdenker war er der Versuchung erlegen, Worte zu verdinglichen, zu substantivieren und zu personifizieren. Seine ganze Theorie unbewußter Vorgänge – für manche Wissenschaftler auch heute noch attraktiv – ist nur auf Analogieschlüssen aufgebaut: Auf unbewußte Seelenvorgänge kann immer nur von bewußten aus geschlossen werden.

Die Entwicklung seiner Psychoanalyse wurde aber weitgehend von den außerwissenschaftlichen Faktoren seiner privaten Bewegung bestimmt, die hier nur in groben Zügen skizziert werden kann.

Freuds Ausschließlichkeitsanspruch führte zur Trennung von Mitarbeitern und Schülern. Stekel, Adler, Jung ergänzten nicht nur die tiefenpsychologische Empirie, sondern gründeten wiederum mit anderen Theorievorstellungen und eigener Terminologie ihre Vereine. Freuds Anhänger scharten sich um seine Person und sein Werk, das wie die Schriften einer religiösen Bewegung behandelt wurde und als wahre Lehre reingehalten werden sollte und soll. Seine verfrühte und spekulative Theoriebildung forderte jedoch zu Erklärungen, Ergänzungen, Revisionen und Weiterentwicklungen geradezu heraus.
So ist es nicht verwunderlich, daß es neben den Vertretern der wahren Lehre immer wieder Renegaten und Dissidenten gab und die Psychoanalysegeschichte von Sezessionen und Spaltungen erfüllt ist, die Freud als „Abfallbewegungen“ bezeichnete. (1)
In der Theoriebildung herrscht heute ein wahres Babel von „Konzepten“, „Weiterentwicklungen“, „Schulen“, „Konstrukten“ und „Ansätzen“, das es nicht mehr zuläßt, von einer einheitlichen Psychoanalytischen Lehrmeinung zu sprechen. (2)
Aufgrund der jeweiligen örtlichen, nationalen Gegebenheiten entwickelte zudem jedes Land seine eigenen psychoanalytischen Richtungen, ein Prozeß, der in Deutschland dadurch gefördert wurde, daß man hier eine durch den Nationalsozialismus bedingte Verunreinigung und Verwässerung der Psychoanalyse feststellen zu können glaubte, die durch die abweichlerischen Ansichten des Berliner Psychoanalytikers Schultz-Hencke verursacht worden war und von der sie gereinigt werden mußte. (3), (4)
Um in das Babel von Theorien etwas Übersicht zu bringen, hilft man sich heute, indem man einen „Hauptstrom“ (mainstream) der Psychoanalyse konstruiert, der von einer psychoanalytischen Gemeinde getragen wird.

Das Theoriedefizit findet sich jedoch nicht nur bei der Freudschen Psychoanalyse, sondern auch bei der „Analytischen Psychologie“ C. G. Jungs und, wenngleich nicht so ausgeprägt, bei der „Individualpsychologie“ Alfred Adlers.
Auch heute noch wirken die außerwissenschaftlichen Motive der Gründerväter. In einem „Lehrbuch der Psychotherapie“ Freudscher Observanz z. B. werden die Namen Adler und Jung entsprechend dem Freudschen Zitatverbot nicht erwähnt. (5)
Es spricht nicht für das wissenschaftliche Niveau unserer Zeit, daß kein Versuch unternommen wird, das Wissen der verschiedenen tiefenpsychologischen Schulen von der Empirie her aufbauend in wissenschaftlich verbindlicher Form zusammenzufassen, geschweige denn, in eine allgemeine Psychotherapie und auch Psychologie einzuführen.

Institutionalisierung

Der organisatorische Zusammenschluß der Schüler, die sich um ihre Meister scharten, erfolgte in privaten Vereinen:

1910 wurde die „Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft“ gegründet,

1924 der „Internationale Verein für Individualpsychologie“ und

1931 die „C. G. Jung Gesellschaft“

Mit der Machtergreifung der Nationalsozialisten wurden Psychoanalyse und Individualpsychologie als „jüdische“ Entdeckungen einem zunehmenden Druck ausgesetzt, der schließlich dazu führte, daß 1936 ein „Deutsches Institut für psychologische Forschung und Psychotherapie“ gegründet wurde (später Reichsinstitut), in dem alle tiefenpsychologischen Richtungen unter einem Dach zusammenarbeiten mußten. Über diese Zeit wird Unterschiedliches berichtet. Wer allerdings glaubte, daß die berufliche und außerberufliche Nähe der Tiefenpsychologen den Gedankenaustausch in Richtung auf eine gemeinsame Basis fördern würde, sah sich bald enttäuscht. Außerwissenschaftliche Motive ließen nach dem Krieg das alte Vereinsleben wieder aufleben und sich zügig weiterentwickeln. Begünstigt durch einen „Psychoboom“ und die Bezahlung der TP durch die Krankenkassen wurden Arbeitsgemeinschaften, Ortsgruppen und Institute konstituiert, wobei die Treue und Loyalität
zu den Gründervätern ebenso bestimmend waren, wie die Vorteile einer Gruppenzugehörigkeit. Die Freudschen Psychoanalytiker spalteten sich, wie berichtet, aber auch außerhalb der „klassischen“ Vereine gab es Neugründungen unter Berufung eines Urvaters. Im Wesentlichen ist die TP heute in vier Vereinen organisiert:

Deutsche Psychoanalytische Gesellschaft, DPG, (Freud und Schultz-Hencke)
Deutsche Psychoanalytische Vereinigung, DPV, (Freud und ausdrücklich legitimierte „Weiterentwicklungen“)
Deutsche Gesellschaft für Individualpsychologie, DGIP, (Adler)
Deutsche Gesellschaft für Analytische Psychologie, DGAP, (Jung)

1949 wurde zur Wahrung ihrer wirtschaftlichen Interessen eine Dachgesellschaft gegründet – die „Deutsche Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie“ (DGPT), deren Mitglieder sich seitdem alle „Psychoanalytiker“ nennen. 1945 gab es ein Institut für Psychotherapie in Berlin mit mehreren Zweigstellen. 1995 sind von der DGTP 38 Institute für die Aus- und Weiterbildung in TP anerkannt. Neben 6 mit gemischter Zusammensetzung werden 12 von der DPV, 12 von der DPG, 4 von der DGIP und 4 von der DGAP getragen. Weitere Neuzulassungen sind vorgesehen. Diese Institute besitzen de facto ein Ausbildungsmonopol. Die Institutionalisierung der TP ist von der sozialpolitischen Entwicklung – hier der Einbindung in die gesetzliche Krankenversicherung – nicht zu trennen. Dies war ein komplizierter, über Jahre dauernder Prozeß, der – angesichts der diesem System innewohnenden Labilität - auch heute noch nicht abgeschlossen ist. Auf jeden Fall ist es schwieriger, die weitere Entwicklung zu untersuchen, die jetzt außer von wissenschaftlichen Problemen noch zusätzlich durch Sozialpolitik und Berufspolitik beeinflußt wurde.

Etablierung im Kassensystem

Als sich der Vorstand der Allgemeinen Ortskrankenkasse Berlin (damals VAB) 1946 entschloß, ihren Mitgliedern die TP zu ermöglichen, handelte er aus rein sozialen Motiven: Eine bekannte Therapiemethode sollte nicht nur den Reichen, sondern auch den Armen offenstehen; die wissenschaftliche Problematik dieser Behandlungsmethode stand nicht zur Diskussion (6).
Erst als die Therapie in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen der Bundesrepublik aufgenommen werden sollte, wurde die Frage des Wirksamkeitsnachweises akut. Das jede ernstzunehmende Psychotherapie in irgendeiner Form wirksam ist, dürfte kaum zu bezweifeln sein, ebenso, daß sich deren Objektivierung naturwissenschaftlicher Standards zu bedienen hat. Auch muß die Behandlung entsprechend den gesetzlichen Forderungen (RVO) notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
Die Schwierigkeit der Wirksamkeitsobjektivierung beginnt bereits bei der Krankheitsdefinition, denn hier besteht ein fließender Übergang von der Befindlichkeitsstörung bis zur Beschwerde mit Leidensdruck. Auch die Festlegung der Ergebnisse einer Methode an quantifizierbaren Daten der Krankenversicherung wie Arbeitsunfähigkeitsschreibung, Krankenhausaufenthalt, Arzneimittelverbrauch u. ä. ist problematisch, da diese Daten innerhalb des Systems selbst sehr variabel sind. Krankenhaushäufigkeit und Krankenhausverweildauer z. B. sind abhängig von der Bettendichte eines Landes, auch unterliegt die Indikation einer Krankenhausbehandlung keiner Regel. Bezieht man die Wirksamkeit einer Psychotherapie auf die Häufigkeit von
Arbeitsunfähigkeitsschreibungen oder Kurverschickungen, so läßt sich eine solche auch durch Hebung der Arbeitsmoral erklären, die wiederum von anderen Faktoren abhängig ist. Ähnliches gilt für die Inanspruchnahme von Arztpraxen, bei der zu berücksichtigen ist, daß im Rahmen der deutschen Krankenversicherung der Arzt auch wegen Bagatellerkrankungen, Unpäßlichkeit oder Langeweile aufgesucht werden kann und selbst Gesunden der Arztbesuch zur „Krankheitsvorsorge“ empfohlen wird. Das Problem des Wirksamkeitsnachweises ist bis heute nicht befriedigend gelöst und die Feststellung dürfte wohl zutreffen, daß kein Psychotherapieverfahren seine globale Überlegenheit unter Beweis zu stellen vermochte. (7)
Vor allem der wirtschaftliche Gesichtspunkt wird von den Kritikern der TP angeführt, in dem von ihnen behauptet wird, daß der gleiche Therapieerfolg mit anderen Verfahren wesentlich kostengünstiger zu erreichen ist (8). Versicherungsrechtlich gewinnt dieses Argument zunehmend an Bedeutung, denn das heutige System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), von Politikern nach ihren Maßstäben mit einer offensichtlichen Überdehnung des populären Begriffs „sozial“ geschaffen und als „Gesundheitsversorgung“ bezeichnet, entwickelte eine kostenexplosive Eigendynamik, die das System selbst in Frage stellt.
Nach dem Kriege gab es nur wenige klar umschriebene Psychotherapieverfahren. Im Zuge des Psychobooms kam es dann allerdings zu einer stürmischen Entwicklung, bis schließlich in den achtziger Jahren etwa 250 vorhanden waren. In den Leistungskatalog der GKV wurde jedoch gleichrangig mit der TP nur die Verhaltenstherapie 1985 aufgenommen, die auf einer gänzlich anderen Theorie fußt (8). Auch die schon von Freud geforderte Ausübung der Psychoanalyse durch nichtärztliche Psychotherapeuten wurde in Form eines Delegationsverfahrens in die Kassenärztliche Praxis eingeführt. Die Zahl der Psychotherapeuten hat seit dem Krieg entsprechend zugenommen:

• 1941 waren im „Reichsinstitut“ 241 Psychotherapeuten tätig

• 1974 wurde der künftige Bedarf an Psychotherapeuten von der DGPT auf 1.500 bis 5.000 geschätzt

• 1995 waren im März 12.829 Psychotherapeuten (TP und Verhaltenstherapie) tätig, davon 6.535 Ärzte und 6.294 anerkannte psychologische Therapeuten (Deutsches Ärzteblatt 92/Heft 9)

Entsprechend erhöhte sich auch die Anzahl der abgerechneten Leistungen:

1993 wurden von allen GKV-Kassen für Leistungen gemäß Kapitel G 4 BMÄ (Ziff. 860-886) TP und Verhaltenstherapie, 516,6 Millionen DM (in den alten Bundesländern) ausgegeben. Das bedeutet gegenüber 1988 (276,7 Millionen DM) einen Zuwachs von 86,7 %. Dagegen wuchsen die Ausgaben für ärztliche Behandlungen insgesamt im gleichen Zeitraum um 38,9 %.

Die Einführung der TP in den Leistungskatalog der GKV brachte nicht nur Vor-, sondern auch Nachteile. Gewiß, die Tätigkeit des Psychotherapeuten (Psychoanalytikers) wurde damit zu einer beruflichen Existenzgrundlage, wobei nicht abzusehen ist, ob diese wegen der Unwägbarkeiten des Systems auch andauern wird. Die berufspolitischen Probleme: „wegen des Gedränges um die Brotkörbe der Krankenkassen“ sind nur Symptom einer Krise der GKV selbst. Die Vor- und Nachteile für den Patienten sind ausgiebig diskutiert worden. Aber was heute als sozial gilt, muß es nicht auch morgen sein. Die deutsche Zwangskrankenversicherung hat dem Bürger, ohne ihn zu fragen, die Daseinsvorsorge aus der
Hand genommen. Neurotische Fehlhaltungen können dadurch begünstigt werden. Der reife Mensch kann dadurch aber auch zu einer Abwehrstellung veranlaßt werden, die ihm die Ausnutzung dieses Systems als vernünftige Reaktion erscheinen läßt. Zudem wird die Frage einer möglichen – wohlgemerkt angemessenen – Selbstbeteiligung des Patienten an den Kosten einer TP immer wieder gestellt werden, da sie der einzige Maßstab ist, an dem ein Leidensdruck gemessen werden kann, der ja – beim fließenden Übergang von der Befindlichkeitsstörung zur Krankheit – die Notwendigkeit einer Therapie anzeigt. Es hört sich zwar sehr sinnvoll an, wenn für die Indikation zu einer TP ein „wissenschaftlich definierten Ort in einer Krankheitslehre“ gefordert wird, aber welcher Gutachter fühlt sich in der Lage, „zwischen einer Angstneurose und einem Angstneuröschen“ zu unterscheiden, ganz abgesehen davon daß der Krankheitsbegriff ohnehin dehnbar und von den jeweiligen Definitionen der sich dafür kompetent fühlenden Instanzen (RVO, WHO, BSG) abhängig ist. Außer der ambulanten Behandlung gibt es auch Krankenhäuser für TP in einem Umfang, von dem der Fachmann sagt: „in Deutschland gibt es mehr stationäre Psychotherapiebetten als auf der ganzen Welt zusammen“ (9). Die GKV Deutschlands bietet Behandlungsmöglichkeiten für TP wie kein Land der Welt. Der ökonomische Zwang wird auch hier zeigen, was in ihr wünschbar ist, was machbar ist und welcher Kompromiß zwischen beidem zu schließen sein wird.

Akademisierung

Ein bedeutsames Kapitel der Institutionalisierung der TP war die „Eroberung“ der Universitäten und die Errichtung von Lehrstühlen. Auch hier war es vor allem der soziale Impetus der Politiker, die 1970 die ärztliche Approbationsordnung änderten und in die Ausbildung der Ärzte nicht nur neue Pflichtfächer wie „medizinische Psychologie“ – was immer man darunter verstehen mag -, sondern auch ein Praktikum für „psychosomatische Medizin und Psychotherapie“ einführten. Inzwischen sind 32 Lehrstühle für Psychosomatik und Psychotherapie an den Universitäten errichtet worden. Alle Lehrstuhlinhaber sind in TP ausgebildet, wobei man davon ausgehen kann, daß ein Drittel von ihnen der DPG, ein Drittel der DPV angehört und ein Drittel eine TP-Ausbildung nach DGPT-Standard hat.
Diese Entwicklung ist nicht unproblematisch, denn es gibt keine wissenschaftlich verbindliche TP, und das Lehrprogramm eines Lehrstuhlinhabers ist von seiner Vereinszugehörigkeit abhängig, die wie berichtet, von außerwissenschaftlichen Faktoren bestimmt wurde. Wir stehen hier vor der merkwürdigen Situation, daß 3 „Richtungen“ gleiche aber auch unterschiedliche Sachverhalte in eigener Terminologie und mit Ausschließlichkeitsanspruch als ihre Lehre vertreten, die einander totschweigen oder für unrein halten und unter Berufung auf die Autorität ihres Begründers, d. h. durch Dogmatisierung, ein Wissensgebiet der Medizin für sich in Anspruch nehmen. Mit Recht melden Psychologen und Psychiater an denselben Universitäten Bedenken an, wenn die Kriterien zur Beurteilung der Wissenschaftlichkeit der TP der Theologie oder der Geschichtswissenschaft entnommen werden. Insofern wundert es auch nicht, wenn mit einem solchen Selbstverständnis die Theorie der TP von Wissenschaftstheoretikern als Vorphase einer Wissenschaft bezeichnet wird (10) und sie es sich gefallen lassen muß, von Kritikern als „Tollhauspsychologie“ (11) bezeichnet zu werden.

Schlußbemerkung

Es zeigt sich auch hier, wie schwierig es ist, das festzulegen, was als Wissenschaft bezeichnet werden kann. Meinungsverschiedenheiten unter Wissenschaftlern hat es immer gegeben und können durchaus fruchtbar sein. Die derzeitige Situation ist jedoch dadurch gekennzeichnet, daß bereits in den methodologischen Grundfragen eines eng umschriebenen Wissenschaftsbereiches keine Übereinstimmung besteht. Hier liegt ein Mangel an diszipliniertem Denken vor, der in Deutschland auch historisch bedingt ist und mit der Vernachlässigung der Wissenschaftstheorie zugunsten der Gesellschaftstheorie zusammenhängen dürfte. Die Einführung einer obligatorischen, logischen Propädeutik für alle Studiengänge könnte hier Abhilfe schaffen.
Wer die empirischen Daten der Tiefenpsychologie untersucht, findet aber wesentliche Entdeckungen, die weit über den Bereich der Medizin hinausgehen und die zu neuen Erkenntnissen über die seelische Entwicklung des Menschen führen. Mit diesem Wissen können wir auf die geistige Situation unserer Zeit einwirken, um neurotischen Fehlentwicklungen wirksam vorzubeugen, was, ganz im Sinne Freuds, die Aufgabe der Zukunft sein dürfte (12).

Literatur

(1) Dührssen A. (1994) Ein Jahrhundert psychoanalytische Bewegung in Deutschland,
Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen
(2) Kurzweil E. (1993) Freud und die Freudianer, Verlag Internationale Psychoanalyse, Stuttgart
(3) Lockot R.. (1985) Erinnern und Durcharbeiten, Fischer Taschenbuch
(4) Lockot R.. (1994) Die Reinigung der Psychoanalyse, edition diskord, Tübingen
(5) Heigl-Evers A., Heigl F., Ott J. (1992) Lehrbuch der Psychotherapie, Gustav Fischer,
Stuttgart
(6) Faber H., Haarstrick R. (1990) Die ambulante psychotherapeutische Versorgung durch
Krankenkassen, Zsch. Psychosom. Med. 361, 46-151
(7) Rudolf G. (1990) Wissenschaftliche Evaluation von Psychotherapie, Zsch. Psychosom. Med.
36: 174-177
(8) Grewe K.., Donati R., Bernauer F., (1994) Psychotherapie im Wandel von der Konfession
zur Profession, Hogrefe, Göttingen
(9) Schepank H. (1990) Die stationäre Psychotherapie, Zsch. Psychosom.Med. 36: 152-156
(10) Carnap R.. (1993) Mein Weg in die Philosophie, Reclam, Stuttgart.
(11) Zimmer D. (1990) Tiefenschwindel, Rowohlt, Reinbek
(12) Ruda C. (1986) Der gefesselte Mensch, Neurose und Gesellschaft, Ullstein Sachbuch
Berlin